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Dokumentationssysteme


Vorhandene Dokumentationssysteme


Das Marienkrankenhaus hat sich vor 12 Jahren für das „Optiplan System®" als Dokumentationsgrundlage entschieden.

Im laufe der Jahre wurde immer mehr von den Vorgaben des Herstellers abgewichen, und für das Marienkrankenhaus eigens individuelle Dokumentationsbögen entworfen. Leider sieht dieses System nur eine Kombination von ärztlicher und pflegerischer Dokumentation vor.

Dies führt allzu oft zu Konflikten zwischen den beiden Berufsgruppen.

In der Dokumentationsmappe befindet sich als erstes die Fieberkurve, die im laufe der Jahre von einem 17 Tage - Bogen zu einem 11 Tage - Bogen revidiert wurde.

Im mittleren Anteil der Mappe befindet sich der ärztliche Anordnungsbogen, das Laborblatt, die ärztliche Verlaufsbeobachtung, der Pflegeanamnesebogen, sowie der ICD 10 Bogen.

Im hinteren Teil ist der Pflegeberichtsbogen abgeheftet. Dieses Dokument beinhaltet auf der Innenseite auch die Möglichkeit eine Pflegeplanung zu erstellen. Der vorhandene Pflegeplanungsbogen ist sehr umständlich zu Händeln, und wird in Kürze revidiert, da er keine Spalten beinhaltet, in denen die Pflegenden die durchgeführten Maßnahmen abzeichnen können.

Auch die Mitarbeiter aus der physikalischen Abteilung tragen hier ihre stationären Behandlungen ein.

Die Einstufung nach den allgemeinen und speziellen Pflegeklassen, wird nicht mehr auf einem Formblatt eingetragen, sondern direkt ins das Computersystem eingegeben.

 

Neuerstellung und Veränderung der

Dokumentationssysteme

Eine vollständige Pflegedokumentation spart Zeit, weil eine gut strukturierte schriftliche Erfassung der Pflegeproblematik eine Kontinuität in der Pflege ermöglicht, ohne sie ständig zu hinterfragen. Gemeinsam kann so das zuvor festgelegte Ziel verfolgt werden. Somit mehr Sicherheit und Zufriedenheit beim Pflegepersonal und beim Patienten entstehen.

Aus diesem Grunde werden im Rahmen der Qualitätssicherung am Marienkrankenhaus Wickede-Wimbern immer mehr Dokumentationsunterlagen revidiert, bzw. neue Dokumentationsbögen / -systeme erstellt bzw. gekauft.

Der ärztlich Verlaufsbogen und der Pflegeberichtsbogen wurde inzwischen kombiniert und ist im Juli 2002 als Standard eingeführt worden.

Ein Arbeitskreis wird auch im Rahmen der Einführung der Pflegevisite Leitlinien erstellen. Diese Leitlinien sollen dann allen Pflegenden uneingeschränkt helfen, für jeden Patienten schnell und präzise notwendige Pflegemaßnahmen planen zu können. Diese Leitfäden sollen entweder über das geplante Intranet einzusehen, bzw. als Standard auf den Stationen vorliegen.

Sobald in jedem Dienstzimmer Computer mit Windows Oberfläche installiert sind, soll die Pflegeanamnese über PC erstellt werden.

Auch spezielle Übergabeplan können dann für jeden Mitarbeiter gezielt und aktuell zu den Übergabezeiten ausgedruckt werden. Diese Übergabeplan, vermeiden dann ein ständig neues erstellen der Pläne von Hand. Diese Übergabepläne beinhalten neben den Diagnosen auch Besonderheiten der Patienten für die nachfolgende Schicht. Durch den bereits vorhandenen Plan werden sich die Übergabezeiten nochmals reduzieren und häufiges Nachfragen, wird reduziert. Auch Schüler sind dadurch immer auf dem neusten Stand.


Informationsblatt für den Patienten

 

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

 

wir, das Team der Station 7 der Inneren Abeilung am Marienkrankenhaus Wickede-Wimbern möchten Sie darüber informieren, dass wir ab dem 19.06.2002 täglich in der Zeit von 12:45 Uhr bis 13:30 Uhr eine Pflegevisite als Übergabe am Patientenbett durchführen möchten.

 

Die Pflegenden des Früh- und Spätdienstes kommen in dieser Zeit zu Ihnen.

 

Unsere Zielsetzung mit dieser Form der Übergabe:


  • Sie besprechen pflegerische und medizinische Probleme mit uns
  • Sie haben die Möglichkeit sich aktiv an Ihrer Pflege zu beteiligen
  • Sie informieren uns über Ihr derzeitiges Befinden
  • Sie äußern Wünsche hinsichtlich der Verbesserung Ihrer Befindlichkeitslage
  • Sie werden von uns informiert, welche Termine für Sie an diesem Tag noch anliegen
  • Sie werden von uns informiert, welche Termine am folgenden Tag für Sie anliegen
  • Sie lernen den für Sie zuständigen Pflegenden des Spätdienstes kennen

Wir freuen uns auf eine gute Zusammenarbeit und wünschen Ihnen einen angenehmen Aufenthalt sowie baldige Genesung.

Ihr Team der Station 7

 

 

Bescheinigung zur Teilnahme / nicht Teilnahme an der Pflegevisite

 

Hiermit erkläre ich mich zur

 

Teilnahme

nicht Teilnahme


an der Pflegevisite bereit.

Zutreffendes bitte ankreuzen.


Ich habe das beiliegende Informationsblatt zur Kenntnis genommen.

Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.


Wickede - Wimbern, den ___________________

 

______________________________________________________________ 

Unterschrift

 




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